학적사항 정정 신청서

■ 신청자 인적사항(변경 후의 정보로 적어주세요.)

성 명/한문				영 문
생 년 월 일				전 화 번 호
학번/입학년도				소 속 학 과
■ 정정신청 내용
정정 사항	내용		변경 전		변경 후
	☐ 성 명 ☐ 주민등록번호 (외국인등록번호) ☐ 기 타 ( )
정정 사유

■ 담당자 확인 사항

담당자는 구비서류를 확인하고 반환 또는 목적달성 후 파기 하였습니다.    (서명 또는 인)

■ 개인정보 수집 ⦁ 이용 사항 고지

개인정보 보호법 제15조제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집⦁ 이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
학적부 정정	성명, 학번, 전화번호, 정정신청내용,	「교육기본법」 제16조제2항 「고등교육법시행령」 제73조제2항

본인은 위와 같은 사유로 학적부 기재사항을 위와 같이 정정 받고자 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

20       년       월       일

신청자 성명 :	(서명 또는 인)

한 양 대 학 교 교 육 혁 신 처 장 귀하